Акт расследования несчастного случая
АКТ
Расследования несчастного случая от «____»
____________200__г., случившемся с
учащимся_________________________________________________________________________________
1. Название учреждения, где произошел несчастный случай
__________________________________________________________________________________________
2. Адрес учреждения
__________________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество
пострадавшего
__________________________________________________________________________________________
4. Пол
__________________________________________________________________________________________
5. Возраст (число, месяц, год
рождения)
__________________________________________________________________________________________
6. Учреждение, класс
__________________________________________________________________________________________
7. Место, где произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________________________________
8. Фамилия, имя, отчество
учителя, в классе которого произошел несчастный случай
__________________________________________________________________________________________
9. Время, когда произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________________________________
10. Подробное описание
обстоятельств несчастного случая
________________________________________________________________________________________
11. Причина несчастного случая
_________________________________________________________________________________________
12. Последствия несчастного
случа
_________________________________________________________________________________________
13. Акт составлен (число, время
составления)
________________________________________________________________________________________
Председатель
комиссии__________________________________________(подпись)
Члены комиссии
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
________________________________________________(подпись)
Будь-те первым, поделитесь мнением с остальными.