Главное меню

  • К списку параграфов
§ 5.9 Первая медицинская помощь при переломах, травматическом токсикозе, ушибах, вывихах

Понятие о переломах костей и их признаки. Виды переломов и их осложнения

Перелом — нарушение целостности кости, которое вызывается действием механической силы и сопровождается повреждением мягких тканей. Подразделяются переломы на:

1)       закрытые (без повреждения кожи — в мирное время); открытые (с повреждением кожи — в военное время);

2)       полные (нарушение целостности всей толщи кости); неполные (нарушение части поперечника кости). Значительные изменения могут быть как в самой поврежденной кости, так и в окружающих ее мягких тканях (кожа, мышцы, сосуды, нервы).

Признаки переломов:

—       боль на месте перелома (резкая, местная);


Рис. 156. Кровотечение из желудка или в брюшную полость

—       нарушение функции (выражено — при полных переломах, мало­заметно или отсутствует — при неполных и вколоченных или переломе одной из двух костей конечности);

—       укорочение конечности (при осмотре или измерении);

—       изменение формы конечности (деформация — искривление);

—       наличие ненормальной подвижности в области повреждения (при прощупывании);

—       иногда хруст или костная крепитация (трение обломков — можно услышать или ощутить рукой);

—       иногда повышение температуры тела (до 38° — в первые дни);

—       при переломах костей черепа, ребер, позвоночника и таза опре­деляются признаки повреждения головного или спинного мозга, легких, мочевого пузыря, прямой кишки и др.

Виды переломов и их осложнения.

Виды полных переломов:

1)       поперечные — линия перелома поперечна к длиннику кости (на трубчатых костях, коротких костях — предплечье, голень, плюсна, надколенник, пяточная кость и др.);

2)       косые — линия перелома поперечна к длиннику кости (встре­чаются часто — на длинных костях конечностей);

3)       продольные — линия перелома параллельна длиннику кости (чаще на фалангах пальцев или суставных концах длинных костей конечностей);

4)       винтообразные — линия перелома как винтовая нарезка (при скручивании д линных костей—чаще нижней конечности, плечевой кости);

5)       комбинированные — несколько линий переломов (Т-образные, Ш-образные, клиновидные и др. — чаще при внутри- и околосуставных переломах);

6)       вколоченные — обломок кости внедряется («вколачивается») в другой. Бывают еще одиночные и множественные (по количеству нарушений целостности кости), осколочные (три и более обломка кости, чаще при огнестрельных ранениях).

При переломах возможно смещение обломков (сокращение мышц, прикрепленных к обломкам кости), развитие инфекции (нагноение мягких тканей, гнойно-некротический процесс в поврежденной кости — раневой огнестрельный остеомиелит).

В детском возрасте наблюдаются особые переломы — надломы (перелом на выпуклой поверхности кости), поднадкостничные (малое смещение), эпифизеолизы (перелом в области неокостеневшего эпифизарного хряща на концах костей).

При переломах пострадавшему необходимо немедленно обеспечить покой и неподвижность, что уменьшает боль, которая может стать причиной шока, предупредить повреждение мягких тканей и сосудов обломками кости. Если переломы открытые, то сначала останавливают кровотечение и перевязывают рану. Одежду и обувь снимают или разрезают по швам.

Понятие о травматическом токсикозе (синдром длительного раздавливания мягких тканей) и его признаки

Мягкие ткани могут быть раздавлены (чаще конечности) обломками разрушенных зданий, сооружений, обвалившейся породой в шахтах.

Синдром длительного раздавливания (СДР) отмечается при чрезвы­чайных ситуациях (землетрясения, обвалы в шахтах, во время войн). При катастрофах чаще бывают тяжелые формы СДР (массовость повреждений, длительность раздавливания, сложность отыскания пострадавших и оказания им своевременной помощи).

Длительное раздавливание мышц или сдавливание и длительная ишемия их при вынужденном положении тела сопровождаются:

1)       отеком конечности вследствие обширного некроза поврежденных мышц и острой сердечно-сосудистой недостаточности (шока) в первые два дня (ранний период);

2)       острой почечной недостаточностью (проявляющейся со 2—3-го дня и продолжающейся 3 — 5 недель) (промежуточный период);

3)       контрактурами, малоподвижностью в суставах, ранами в зоне некроза и травматическим невритом (поздний период ).

Различают четыре формы тяжести клинического течения СДР в зависимости от обширности и длительности раздавливания:

1        — крайне тяжелая (раздавливание обеих конечностей в течение 8 ч и более; при этом отмечаются тяжелый шок, смерть в 1—2-е сутки на фоне тяжелой сердечно-сосудистой и легочной недостаточности);

2        — тяжелая (раздавливание одной или двух конечностей в течение

4—6   ч; при этом отмечаются проявления шока, нарушение функции почек с олигоанурией в течение 14—21 суток, летальность — от 50 до 70 % случаев);

3        — средней тяжести (раздавливание одной конечности в течение не более 4 ч, легкий шок, невыраженное и непостоянное снижение АД, острая почечная недостаточность, длительность олигоанурии —

5—14 дней, выздоровление после стационара — 2—2,5 месяца, леталь­ность — не более 30% случаев);

4        — легкая (раздавливание мягких тканей дистальных сегментов конечностей (голень, предплечье) в течение не более 4 ч; симптомы шока выражены слабо, кратковременная олигоанурия (1—2 дня), больные выздоравливают.

Изменения при СДР характерны для поврежденных мышц, почек, печени, легких и надпочечников.

Признаки: на поврежденной конечности отмечаются увеличение объема, отечность, ссадины, кровоподтеки, пузыри с жидкостью, следы от травмировавшего предмета; кроме того, — патоморфологические изменения в мышцах, почках, надпочечниках.

Основные клинические признаки по периодам СДР.

1.       Ранний период (первые — третьи сутки после травмы): преоб­ладают гемодинамические расстройства, свойственные шоку. Проявления — боль, ограничение подвижности и отек конечности,

вмятины, кровоподтеки, позже — отеки, пульсация на конечности ослаблена. В дальнейшем нарастают отек, боли, появляются пузыри и участки некроза, конечность холодная, движения ограничены, чувствительность нарушена (за счет травмы и ишемии нервных ство­лов); ухудшается общее состояние, давление падает, пульс учащается, присоединяются вялость, апатичность, безразличие, температура тела понижается.

2.       Промежуточный период (со 2—3-го дня): нарастают клинические симптомы острой почечной недостаточности, происходит уменьшение боли, омертвение и отторжение кожи, повышение температуры тела и давления. Ухудшение состояния — с 4—5-го дня (олигоанурия, изменения со стороны ЦНС, ЖКТ, органов дыхания, ССС ).

3.       Поздний период (через 1—1,5 месяца после травмы): преобладают местные проявления и симптомы травмы; происходит постепенное восстановление функции почек; боль и чувствительность конечности исчезают очень медленно.

Ушибы, вывихи, растяжения связок, их признаки

Ушибы — нарушение мягких тканей возникает чаще всего при падении или ударе; при этом повреждаются подкожная клетчатка, другие мягкие ткани, мелкие сосуды; появляются кровоизлияния или скопление крови (гематомы) в тканях.

Признаки: боль, припухлость, кровоподтеки, небольшое огра­ничение движений конечности; только в отдельных случаях (ушибы живота, яичек) могут отмечаться явления шока или небольшое повышение температуры тела.

Вывихи — смещение концов костей в области сустава; часты вывихи в плечевом, локтевом и тазобедренном суставах, реже — в суставах пальцев кисти и в нижнечелюстном суставе. Возможны разрыв суставной капсулы, повреждения околосуставных связок, мышц и сухожилий, кожи, сосудов, нервов, костей.

Признаки: боль в области поврежденного сустава; вынужденное положение конечности; изменение формы сустава (деформация); нахождение суставной головки в новом месте; упругая фиксация конечности при проверке.

Растяжение и разрывы связок — при резких движениях в области суставов происходит перерастяжение или разрыв связок, чаще в области голеностопного сустава, реже в других областях (коленный, луче­запястный и другие суставы).

Признаки такие же, как при ушибах, но характерна резкая и острая боль у места прикрепления связок; возможно ограничение движений конечности, иногда — кровоизлияние в полость сустава (гемартроз).

Общие правила оказания ПМП при открытых и закрытых

переломах

Особое внимание при ПМП обращается на осложнения переломов (травматический шок, кровопотеря и пр.). Сначала оказывается помощь при шоке или артериальном кровотечении (жгут на небольшой срок). При переломах больших трубчатых костей (бедренная и др.) для уменьшения болевых ощущений и профилактики шока пострадавшему вводятся болеутоляющие средства (промедол, морфин и др.). Морфин можно применять при переломах ребер, таза и т. п. только при отсутствии повреждений внутренних органов.

Важна иммобилизация поврежденной конечности (временное наложение фиксирующей повязки или транспортной шины, что обеспечивает покой и неподвижность конечности или части тела), которая помогает:

1)       уменьшить болевые ощущения (профилактика шока);

2)       не допустить возникновения травматических повреждений (мягких тканей и внутренних органов);

3)       уменьшить опасность возникновения и развития раневой инфекции при открытых переломах;

4)       создать благоприятные условия для срастания переломов.

Если перелом открытый, то до наложения шины нужно обработать

рану и наложить стерильную повязку. Не следует вправлять костные обломки, чтобы не занести в рану инфекцию. Кроме стандартных шин в очаге могут быть применены импровизированные (подручные) шины (из палок, дранок, лубков, прутьев, коры дерева, пучков соломы, полос картона, зонтика, лопаты, штыка, винтовки). Лучше применять стандартные шины различных образцов, имеющиеся в распоряжении МСГО: металлические (например, лестничные шины Крамера), деревянные (типа шин Дитерихса), реже пластмассовые (моделируемые на конечности после погружения их в горячую воду).

Шины обертываются предварительно ватой или другой материей; часть шины накладывают поверх одежды (в военных или зимних условиях), под которой остаются стерильные повязки, наложенные на рану. Можно также обертывать ватой обнаженную часть тела. Обернутая ватой шина сверху укрепляется марлевым бинтом, ее надо изогнуть по величине и форме конечности (проделывать на себе или на другом здоровом человеке). Укрепление готовой шины (изогнутой, обернутой ватой) достигается применением марлевых бинтов (при их отсутствии — косынок, платков, пол белья, веревок, ремней). При этом конечности придается физиологическое положение. При переломах нижних конечностей шину (транспортную) накладывают при вы­прямленном положении конечности.

Основные положения наложения шины: при переломах при наложении шины необходимо, чтобы она захватывала не менее двух суставов, прилежащих к месту перелома (т. е. выше и ниже перелома). Например:

•         при переломе костей голени — захватывать коленный и голеностопный суставы;

•         при переломе плечевой кости — захватывать плечевой, локтевой и лучезапястный суставы;

•         при переломе бедренной кости — захватывать тазобедренный, коленный и голеностопный суставы.

Концы пальцев руки или стопы (если они не повреждены) оставляют свободными от повязки (для контроля за кровообращением конеч­ности); для иммобилизации верхних конечностей применяют проволочные или лестничные шины (Крамера), фанерные и картонные, наложение косынки и др.; для нижних — специальную транспортную шину Дитерихса (деревянную) или несколько больших лестничных шин Крамера (связанных между собой и по форме конечности).

Способы оказания ПМП при переломах костей черепа, ключицы, ребер, позвоночника, костей таза, верхних и нижних конечностей (с использованием табельных и подручных средств иммобилизации)

Переломы костей черепа. Пострадавшего укладывают на носилки и немедленно транспортируют в ОПМ. При нарушениях сердечной деятельности применяют камфору или кофеин, при ослаблении дыхания — лобелин и искусственное дыхание. При мозговых нарушениях введение морфина противопоказано (угнетение дыхатель­ного центра). При транспортировке необходимо следить за состоянием больного (пульс, дыхание), голову нужно повернуть набок (чтобы рвотные массы не попадали в дыхательные пути) и уложить ее на приготовленный ватно-марлевый круг (или из одеяла, одежды, ваты, соломы, или слегка надутый резиновый подкладной круг).

Переломы ключицы распознают по перегибам на ней при прощупывании. При оказании помощи надо вложить в подмышечную впадину плотный комок ваты или материи, затем согнуть руку пострадавшего в локтевом суставе, плечевую кость плотно прижать к туловищу и руку крепко прибинтовать к нему или укрепить косынкой.

Переломы ребер возникают в результате прямой (удары, падение) и непрямой (сдавливание грудной клетки) травм. Одновременно могут быть повреждены пристеночная (реберная) плевра, межреберные сосуды и нервы, реже — легкие, печень, селезенка. Открытые переломы ребер с нарушением целостности плевры называют пневмотораксом.

Иммобилизация — наложение тугой круговой повязки на грудную клетку в момент максимального выдоха. Для уменьшения боли и кашля применяют промедол и кодеин. При множественных переломах, повреждениях внутренних органов, пневмотораксе и травматической асфиксии — направление в ОПМ, транспортировка в полусидячем положении, наблюдение за состоянием пострадавшего.

Переломы позвоночника. Это весьма тяжелое повреждение может сопровождаться сдавливанием мозга (спинного), приводящим к

параличу конечностей, нарушению функции тазовых органов. Переломы могут быть закрытые, открытые, неосложненные, осложнен­ные, компрессионные со сдавливанием спинного мозга.

При оказании ПМП надо не допускать сгибания позвоночника, чтобы не вызвать или не усилить сдавливание (повреждение) спинного мозга. Специальная временная фиксация — осторожное укладывание пострадавшего на носилки в положении на животе; под плечи и голову подкладывают подушки или валики. При укладывании на спину на мягкие носилки необходимо положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску или несколько длинных фанерных шин (можно прибинтовать к спине и бокам больного четыре фанерные шины).

При переломе шейных позвонков пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (иногда под плечи) — подушку или сверток одежды, на шею желательно наложить ватный «воротник» (укутывание толстым слоем ваты, прибинтовать марлевым бинтом). При явлениях травматического шока — противошоковые мероприятия и срочная доставка в ОПМ.

Переломы костей таза. При переломах костей таза пострадавшего кладут на щит (доску или лист фанеры), покрытый одеялом, и срочно доставляют в ОПМ.

Различают переломы простые (краевые, без нарушения целостности тазового кольца) и сложные (с нарушением целостности тазового кольца); различны также переломы вертлужной впадины — без вывиха и с вывихом бедра. Последние характеризуются деформацией или асимметрией таза, болезненностью и болями. Вывих бедра — неес­тественное, пружиняще фиксированное положение бедра, изменение положения его головки. При тяжелых переломах кровопотеря достигает 1,5 — 3 л.

ПМП заключается в выносе пострадавшего на носилках со щитом в положении на спине с небольшим валиком под коленями.

Переломы верхних конечностей. При накладывании шин надо придерживаться следующих правил:

—       поврежденную конечность нельзя вытягивать;

—       при открытой ране и сильном кровотечении сначала накла­дывают повязку и жгут, затем шину с двух сторон конечности;

—       обе шины должны захватывать суставы, расположенные выше и ниже места перелома;

—       шину перед наложением необходимо обернуть мягкой тканью или ватой.

При наложении транспортных шин верхней конечности придают определенное положение:

1)       рука слегка отведена в плечевом суставе и согнута в локте под прямым углом;

2)       ладонь в большинстве случаев прижата к животу;

3)       кисть руки слегка согнута к тылу, пальцы полусогнуты, для чего в ладонь больного вкладывают бинт или плотный ком ваты, обернутый марлей, который пострадавший захватывает пальцами.

Лучше использовать стандартные проволочные шины (Крамера), а при их отсутствии — фанерные, картонные и другие импровизи­рованные шины, а в крайнем случае — подвесить поврежденную руку на косынке (при переломах кисти и предплечья) или прибинтовать ее к туловищу (при переломах плеча).

При переломе плеча шину накладывают на согнутую конечность по наружной стороне руки: от основания пальцев до плечевого сустава неподвижной конечности. При недостаточной длине шины ее можно удлинить прибинтовыванием фанерной планки к тому ее концу, который накладывается на предплечье.

При переломе предплечья шину накладывают непосредственно на предплечье, захватывая одновременно и кисть, а забинтованное предплечье подвешивается затем на косынке.

При переломах костей кисти и пальцев шину укладывают на ладонную поверхность конечности, прочно прибинтовывают, а руку подвешивают на косынке.

При переломах нижних конечностей наружную шину нужно накладывать так, чтобы она захватывала пространство от стопы до подмышечной впадины, внутреннюю же шину следует накладывать от стопы до паховой области.

Наилучшая иммобилизация при переломах бедра достигается путем наложения специальной транспортной шины Дитерихса, в которой фиксация сочетается с одновременным вытяжением конечности. Шина состоит из двух складных деревянных боковых планок или полос — длинная накладывается на наружную поверхность ноги и туловища, короткая — на внутреннюю поверхность ноги. На верхних концах обе планки имеют поперечные утолщения для упора в подмышечную впадину и промежность, нижние концы соединяются поперечной дощечкой. Скручивая шнур на нижних концах планок с помощью деревянной палочки (закрутки), производят вытяжение конечности.

При отсутствии шины Дитерихса при переломах бедра можно использовать 2—3-лестничные шины Крамера.

При переломе голени шины накладываются так, чтобы они захватывали по длине коленный и голеностопный суставы, что устраняет возможность движений в обоих суставах. Одна шина Крамера накладывается на внутреннюю поверхность голени (для стопы конец сгибают через подошву), другая — на наружную, затем их связывают тесемками, изгибают по контурам ноги и прибинто­вывают к ней.

При переломе стопы шину Крамера или сетчатую шину перегибают под прямым углом, изгибают по контурам задней поверхности голени и придают ей форму желоба (в желоб кладут ватную подстилку). Шину длиной от голени до концов пальцев стопы прибинтовывают к ноге по ее задней поверхности. При переломе костей на одной ноге шиной может служить здоровая нога пострадавшего.

При профилактике травматического шока при различных повреж­дениях следует учитывать все факторы, предрасполагающие к разви­тию шока, о которых уже говорилось выше. При любой травме (осо­бенно тяжелой) необходимо принимать все меры по уменьшению боли и кровопотери. Очень важно устранить такие предрасполагающие факторы, как охлаждение, голод, жажда, возбуждение, волнение. Необ­ходимы своевременная и хорошая иммобилизация перелома, остановка кровотечения, а также правильная транспортировка пострадавшего.

Вопросы и задания:

1.       Что называется переломом?

2.       Какие виды переломов и их осложнения вы знаете?

3.       Назовите признаки переломов.

4.       Расскажите об ушибах и их признаках.

5.       Расскажите об общих правилах оказания первой медицинской помощи при открытых и закрытых переломах.

6.       Расскажите об оказании первой медицинской помощи при переломах костей черепа, ключицы, ребер.

7.       Как оказывают первую медицинскую помощь при переломах позвоночника?

8.       Расскажите о правилах наложения шины при переломах верхних конечностей.

9.       В рабочей тетради выполните задание N° 8.